カウンセリング同意書

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 発達相談室あゆむをご利用の方は、相談サービス・カウンセリングが効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれていることをご理解、同意の上でカウンセリング契約を行ってください。

  • 発達相談室あゆむにおけるカウンセリングは心理的・教育的または人生観についての相談であり、医療にかかわるものではありません。
  • カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合は、それを尊重し、受診してください。
  • 現在、利用者がカウンセリングの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合、その機関の了解を得た上でお申込みください。また、発達相談室あゆむでは利用者の了解のもとその機関の担当カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。
  • カウンセラーは発達相談室あゆむ以外の場所ではお会いできません。
  • カウンセラーは利用者と私的・性的な関係をもちません。
  • 利用者は、原則としてカウンセラーと約束した曜日と時間においでいただくことになります。ただし、カウンセラーの都合により日程が変更になる場合があることをご理解ください。
  • 1回の面接時間は60分です。お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。
  • 約束された曜日と時間以外は利用できないことをご了解ください。
  • カウンセリングのキャンセル料につきましては、特定商取引法に基づく表記をご覧ください。
  • カウンセリング料金は利用時間に対してお支払いいただくもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。
  • 発達相談室あゆむは医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
  • カウンセリングへの参加は利用者自身の自己意思と自己責任においてお決めください。
  • カウンセリングの成果を効果的に上げるために、利用者はカウンセリングに必要な全ての情報を率直に提供してください。
  • 面接の継続中に、利用者は様々な重要な事を決めなければならない場合があるかもしれません。利用者が考えうる決定について面接では話し合いがなされますが、最終的な決定とそれに基づいた行動の結果に対する責任は利用者本人に帰することをご理解ください。
  • 面接が進むにつれて、様々な不快な気持ちが起きてくることがあります。そのことを話し合うことはとても大切なことだと理解してください。
  • カウンセリングを終えるのは利用者の自由です。ただし、その場合には必ずカウンセラーと相談の上でお決めください。
  • 利用者に重大な約束違反があったり、多大な迷惑をカウンセラー或いは発達相談室あゆむにかけるような事があったり、カウンセリングの継続が不適切とされるような事態が生じたりした場合は、以後の利用をカウンセラーや相談室からお断りすることがあります。
  • カウンセラーと利用者がすでに別の状況で人間関係を持っているとき、カウンセラーは利用者をクライエントとして受け付けないことがあります。
  • 利用者が未成年の場合で、保護者の許可・同意書への同意が得られない場合にはお断りいたします。
  • 利用者が連続してキャンセルした以後は、新たな予約を受け付けないことがあります。
  • 守秘義務に基づき、利用者のカウンセリング内容は厳守されます。利用者の同意がない限り、他の人に利用者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。ただし、以下の項目に該当する場合、利用者や他の人を守るために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。
    • 現在利用者がカウンセリングの内容と関係ある相談や治療を他の機関や医療施設で受けている場合、発達相談室あゆむ及び担当カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。
    • 法に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者自身や他の人に重大な危険が及びそうな場合等、カウンセラー或いは発達相談室あゆむが必要だと判断した場合には、利用者や他の人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります。
    • 利用者が不慮の事故にあわれた場合でも、利用者の前もっての書面による同意がない限り、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。同意書をお書きになりたい方は、担当カウンセラーにお申し出ください。
  • 守秘義務に関しては、一般社団法人 臨床発達心理士倫理網領に基づきます。


以上のことにつきまして、質問がありましたらお尋ねください。その上で、以上の説明を理解・同意されて発達相談室あゆむの相談サービス・カウンセリングをご利用ください。

 NPO法人 保育・子育てアドバイザー協会 関西

[発達相談室 あゆむ]

京都市左京区吉田中大路町16-4 〒606-8313
TEL.080-1446-4046